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董氏基金會-食品營養組 | 痛風 痛起來真要命! (一)
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痛風 痛起來真要命! (一) 2012/01/31

痛風 痛起來真要命! (一) 

像一陣狂風驟然來襲,痛風常以迅雷不及掩耳的速度發作,讓患者痛到坐立難安,如果不妥善治療,讓痛風反覆造訪,長期下來痛風石沈積在關節腔內,更將造成關節腫脹、變形,甚至也可能影響腎功能。

諮詢/余家利(台大醫院整合醫學中心主任、台大醫學院分子醫學研究所教授)           

            李龍騰(台大醫院支援北海岸金山醫院院長、台大醫學院家庭醫學科臨床副教授)

撰稿/洪淑菁

    58歲的李先生,下班後與同事相約在附近的海鮮餐廳大快朵頤,大家一邊暢飲啤酒、一邊吃著餐桌上的海鮮,好不過癮。不料,到了半夜,李先生大姆趾側邊的關節卻痛得不得了,好像被老鼠咬一樣,忍到天亮求診,醫師研判可能是痛風發作。

    深受痛風所苦的名人不少,包括亞歷山大大帝、法王路易七世、路易十四、美國總統富蘭克林、元世祖忽必烈、科學家牛頓、達爾文、伽利略、詩人哥德等人在內。

    痛風與飲食有密切關係,在古代被稱為「帝王病」,後來又被稱為「富貴病」,甚至有人直接稱之為「酒肉病」。中世紀時,王公貴族或富商巨賈們,因縱慾在酒池肉林,攝取過多的普林,痛風的情形很常見;而在本世紀,痛風的發生則與人類開始大吃大喝,並攝取過多肉類和海產有關。

    醫學界發現,痛風的患者可分兩種,一種是富人,一種則是窮人。有錢人是因大吃大喝導致痛風,而住在東南亞或是南洋,所得較低的窮人則是「靠海吃海」,因為海產吃多導致。

台灣潛在危險群逾百萬

根據國家衛生研究院的調查顯示,台灣的痛風盛行率約為2.2%,男性甚至高達3.3%,痛風患者多達50萬人,若再加計未發病,但卻有高尿酸血症的潛在危險族群,人數超過100萬人之多。

    台灣痛風盛行率與北美、歐洲的調查相比高出許多。北美與歐洲的調查發現,痛風盛行率是0.2%0.5%,約為台灣的1/10。兩者盛行率相差懸殊,主要是對痛風的定義不同所致。

    依國外的定義,必須由關節抽取出患者的關節液,並從關節液中觀察到白血球吞食單尿酸鹽結晶體才能診斷為「痛風」。而在國內臨床判斷,只要患者的症狀符合痛風的表現,且排除是其他原因所造成的關節炎,即可認定是痛風。相較於國際的標準,國內的定義較為寬鬆,使得盛行率較國外高出許多。

男性40歲後痛風機率增

痛風的發生與年齡有密切關係。男性在4050歲以上,發生痛風的機率會隨著年齡增加而升高,至於女性則以更年期為分界點,更年期過後,發生率會逐漸增加。

    由於痛風的發生與飲食有關,臨床上也發現,男性患者較女性多,推測可能與男性較常吃內臟、肉類與海鮮,也常喝酒有關。至於遺傳方面,目前沒有定論,但如果很年輕就發生痛風,不排除可能與基因有關。一般來說,40歲以上就要注意是否有尿酸偏高的問題。

 關節痛代表有痛風?

    判斷痛風的重要依據是患者會出現單一關節的急性發作,但有些關節疾病也可能出現雷同的症狀,例如急性滑囊炎、類風濕性關節炎、陣發性風濕症與細菌感染等,也可能出現突然疼痛或是紅腫的急性發作,有時也會以一個關節的發作為表現。

    關節的疼痛除了痛風,還可能有其他因素,但基本上,關節的發作已經比較容易診斷了,有些患者的痛風發作卻表現於皮膚上。患者發作時,整片皮膚發紅,很容易與蜂窩性組織炎混淆。一旦將蜂窩性組織炎視為痛風治療,雖然給予消炎藥也可緩解表面症狀,但細菌卻會跑入血液,延誤治療。 

單一關節紅腫熱痛

除了從生化檢查,確認自己是否有血中尿酸值偏高的危險因子外,在痛風急性發作的前幾個小時,有些患者會開始覺得腳的大拇趾等關節有怪怪的感覺產生。患者可能在傍晚時會覺得腳的大拇趾,或是後腳跟有點類似扭傷的感覺,到了半夜,因氣溫下降,尿酸溶解度變差,之後出現類似扭傷的症狀,接著可能會突然感到很痛,患部腫起來而無法走路。

    痛風發作時,大部分患者頓時感到疼痛不已,有患者形容好像被老鼠等囓齒類動物咬傷,也有患者認為像被火鉗燙傷,既痛又灼熱,外表看起來紅腫。這種單一關節的急性發作是痛風最典型的表現。由於痛風發作時有如一陣風,也成為痛風一詞的由來。之所以會造成痛風,主要是因尿酸過多所致。普林代謝後會成為尿酸,一旦尿酸合成量太多,或是排泄受阻時,會讓體內的尿酸值升高,造成尿酸鹽結晶沉澱。當白血球吞噬尿酸鹽結晶時,會產生很多發炎物質,引起發炎反應,造成痛風發作。

尿酸過高引發痛風

尿酸偏高是痛風發生的重要因子,但國外研究發現,約4成高尿酸血症者並未發生痛風,關鍵就在於是否有後續白血球吞噬的動作。尿酸鹽的結晶體有時比白血球還大,白血球要吞噬結晶體並沒有那麼容易,有很多因素干擾,因此,血中尿酸高未必會痛風發作,但有些人的尿酸值只稍微偏高一點,就可能導致痛風發作。

    除了尿酸偏高外,若患者的關節或韌帶曾受過傷,較容易出現痛風。此外,藥物或是喝酒、吃了過多高普林的食物也可能誘發痛風發作。很多病人原本就有尿酸偏高的問題,前一晚再吃了海鮮、內臟、喝酒,尤其是普林較高的啤酒,很可能在深夜就痛風發作了。

    雖然痛風與大吃大喝有關,但也不能讓自己過於飢餓,一旦太過飢餓,人體會自動的消耗某些物質當做熱量,產生會影響尿酸排泄的酮體。由於痛風多在半夜23點發生,也可能與溫度和濕度有關。

普林吃太多或代謝不良造成尿酸高      

痛風的發生與高尿酸血症息息相關,普林經由人體酵素轉變成尿酸,由腎臟的腎絲球體過濾後,再行吸收,之後再排除,經由過濾、再吸收、排除3步驟,進行微調作用。一般來說,前兩個動作不會有太大的狀況,通常是最後腎小管的排除能力出了問題,造成高尿酸血症。

    尿酸過高的原因可歸納出以下因素,一是腎小管可能因高血壓或是糖尿病等原因,影響尿酸排除能力,但患者的腎臟並沒有問題;再來可能是酵素缺陷,使得普林代謝異常,產生過多的尿酸;還有患者從食物中攝取過多的普林。

    此外,藥物與酒精對血中尿酸值也會造成影響。高血壓患者服用利尿劑,或是癌症患者服用細胞溶解藥物、結核病用藥都可能造成尿酸偏高。腎臟若有問題,使得每日排除的尿酸量太少,長期下來也會造成尿酸過高,除了考慮換藥外,也可適度加入尿酸合成抑制藥物合併治療。

    雖然尿酸過高未必會造成痛風,但理論上,如果男性的尿酸值超過13mg/dL,女性超過10mg/dL,近半數一生中會發生痛風。

反覆發作者關節易受損

痛風發作會出現關節疼痛,且大多是單一關節,但也可能出現多關節的症狀。發作的部位常見於大腳趾、後腳跟、膝蓋,也可能出現在手腕處,因手腕部位有腕隧道,一旦痛風發作,會壓迫神經,造成神經麻痺,影響活動力,甚至破壞神經。

有些人只經過一次痛風急性發作就好了,彷彿完全沒有發生過一樣,有些人則是經常性的發作。因痛風急性發作時會破壞患者的關節組織,若經常發作,關節會受到破壞。有些患者歷經數次的急性發作後,身體的很多部位會經常感到酸痛,且沒有特定的酸痛部位,成為慢性痛風。

除了疼痛之外,痛風結石也可能囤積於皮下,特別是關節周邊,患部會有一顆一顆結石沈積,一旦出現痛風結石囤積,就很難消除,使得關節持續受到破壞,甚至導致關節變形,也可能進一步成為尿路結石,或是小的痛風石沈積在腎小管內,破壞腎小管,影響腎功能。

發作2次以上 可確診

雖然尿酸高是痛風的重要參考指標,但臨床診斷除了評估患者的尿酸值之外,通常會在病人發作兩次以上時,才確診為痛風。若只是一次性的發作也可能是因開刀或是感染所誘發。

    依照教科書上的記載,完整的痛風確診方式應該是,當痛風發作時要抽關節液,藉由偏極光顯微鏡看到有針狀的尿酸鹽結晶,且看到白血球正在吞噬這些針狀的結晶物。現行的兵役檢查也要求要符合這個過程才合乎規定,但臨床上卻有其困難。

    臨床上,即使患者尿酸偏高,症狀也完全符合痛風的標準,但因為關節小,未必抽得到關節液,也未必可以看到白血球吞噬的動作,因此,只要尿酸高,且有重複性的急性發作、單發性的關節炎,臨床上即可判斷是痛風。

    痛風發作時可給予消炎止痛藥,緩解不適症狀,即使未經治療,症狀在1周左右也可望解除。但要注意的是,症狀解除,並不代表尿酸已經下降,必須再評估後續的治療策略。

尿酸過高也可能傷腎

血中尿酸的正常值,男性是7mg/dL以下,女性是6mg/dL以下,但尿酸高是否就得治療,一直有爭議。

    通常,尿酸愈高有可能對腎臟的傷害愈大,如果尿酸值已超過9mg/dL,可能會有微小的痛風結石沈積在腎小管內,有傷及腎臟的危險,這時因考慮到腎臟的健康,需評估治療的需求性。此外,若患者已經痛風發作,或是檢查出有尿路結石,則需接受治療。

    若尿酸值只略高於標準值一點,則可先觀察一段時間再決定後續的處置。醫師通常會建議病人飲食盡量清淡,不要大吃大喝,海鮮、內臟與酒也要減量,並請患者接受營養諮詢,由營養師教導患者如何控制飲食攝取量。

尿酸代謝異常有4

1期:無症狀的高尿酸血症期。此階段單純只是尿酸值偏高,患者並未出現任何不適,大多是在體檢中發現自己的尿酸偏高。

2期:急性痛風期。患者常在前一晚大吃大喝或是喝酒後,在半夜出現不適,以腳大拇趾側的關節疼痛最常見。患部會出現紅腫熱痛的症狀,求診時醫師通常會給予消炎止痛藥,以緩解不適,即使沒有接受治療,症狀大多在1周內也可解除。

3期:不發作期。急性發作後,約1星期症狀可望緩解,患者可能因此置之不理,但若未接受治療,復發的可能性極高,甚至幾次急性發作後,會演變為慢性痛風,常會感到全身酸痛。

4期:痛風結石期。長期尿酸偏高,容易產生痛風結石,痛風結石會囤積於皮下,特別是關節周邊,破壞關節,或是小的痛風石沈積在腎小管內,破壞腎小管功能,甚至影響腎功能。 

                                                                             出處:好健康雜誌 98/07/15

 

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